自考復習備考之西醫內科學（1）

　　【肺結核】由結合分支桿菌引起的肺部慢性傳染病，病理特點是結核結節、干酪樣壞死和空洞形成。常有低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咯血等癥狀，病程長、易復發為其特點。

　　【臨床類型】

　　一、原發型肺結核。

　　二、血行播散型肺結核：1.急性栗粒型肺結核;2.亞急性血行播散型肺結核。

　　三、繼發型肺結核：1.浸潤性肺結核;2.空洞性肺結核;3.結核球;4.干酪樣肺炎;5.纖維空洞型肺結核。

　　四、結核性胸膜炎：1.干性胸膜炎;2.滲出性胸膜炎。

　　五、其他肺外結核。

　　【臨床表現】

　　1.全身癥狀：全身中毒癥狀表現為長期低熱，多見于午后，可伴乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕、面頰潮紅、婦女月經失調等。肺部病灶進展播散時，可有高熱，多呈稽留熱或弛張熱。

　　2.呼吸系統癥狀：1咳嗽、咳痰;2.咯血;3.胸痛;4.呼吸困難。

　　3.體征：早期病灶小，多無異常體征。若病變范圍較大，叩診呈濁音，聽診支氣管呼吸音和細濕羅音。肺結核好發于上葉尖后段和下葉背段，鎖骨上下、肩胛間區聞及濕羅音對診斷有極大幫助。巨大空洞可出現帶金屬調空甕音。

　　【實驗室及其他檢查】1.結核菌檢查;2.影像學檢查;3.結核菌素(簡稱結素)試驗;4.其他檢查。

　　【診斷】臨床表現(慢性咳嗽、咯血、長期低熱等)、X線檢查及痰結核菌檢查等不難對肺結核作出診斷。輕癥常缺少特異性癥狀。

　　完整診斷包括痰結核菌檢查、治療狀況、病變范圍及部位。

　　1.肺結核病分類診斷;

　　2.痰結核菌檢查;

　　3.治療情況(明確是初治還是復治，初治為新發現或已知活動性肺結核，凡未經抗結核藥治療或治療未滿1月者。凡初治失敗，規則用藥滿療程后痰菌復陽、不規則化療超過1個月、慢性排菌者治療均列為復治。)

　　4.病變范圍及部位;

　　5.記錄方式。

　　【鑒別診斷】

　　1.肺癌：多見40歲以上，可有長期吸煙史，常無毒性癥狀，有刺激性咳嗽、明顯胸痛和進行性消瘦。X線可有特征性改變。脫落細胞檢查、纖維支氣管鏡檢以及活檢有助于鑒別診斷。

　　2.慢性支氣管炎：發病年齡較大，常無明顯的全身中毒癥狀，而有刺激性咳嗽、咳痰，很少咯血;痰檢無結核菌，X線僅見肺紋理改變，抗感染治療有效。老年肺結核患者常與之共存。

　　3.肺炎球菌肺炎：急起高熱、寒戰、咳嗽、胸痛和咳鐵銹色痰，X線片可見某一肺段或肺葉密度均勻一致陰影，白細胞數及中性粒細胞增多，痰涂片檢查為肺炎球菌，青霉素治療有效，病程較短。

　　4.支氣管擴張：慢性咳嗽、咳痰和反復咯血史，痰結核菌陰性，X線胸片可無異常發現，或僅見肺紋理增粗或卷發狀陰影，CT可確診。

　　5.肺膿腫：起病急、發熱高、膿痰多，痰中無結核菌，有多種其他菌，白細胞總數及中性粒細胞增多，抗生素有效。

　　【化療】

　　1.化療用藥原則：早期、聯合、適量、規則和全程使用敏感藥物，其中以聯合和規則用藥最為重要，在執行中不能隨意更改藥物及縮短療程，切忌“用用停停”。

　　2.抗結核藥物：全滅菌：1異煙肼;2利福平。半滅菌：3鏈霉素;4吡嗪酰胺;5乙胺丁醇;6對氨水揚酸鈉。

　　3.化療方法：1“標準”化療和短程化療;2間歇用藥與兩階段用藥。(強化階段、鞏固階段)

　　【療效判定】以痰結核菌持續3個月轉陰為主要指標。X線查病灶吸收、硬結為第二指標。臨床癥狀不能作為指標。

　　4.慢阻肺：慢支炎臨床表現、診斷。慢性阻塞性肺氣腫癥狀、體征

　　慢性支氣管炎：簡稱慢支，指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以慢性反復發作行的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。國內患病率3.2%，50歲以上高達15%以上。并發阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。吸煙高。

　　【臨床表現】一、癥狀：主要有咳嗽、咳痰、喘息。起病緩慢，病程較長，反復發作，病情逐漸加重。起初常在寒冷季節發病，晨起尤著，夏天自然緩解，以后可終年發病。

　　咳嗽：主要原因是支氣管黏膜充血、水腫以及分泌物在支氣管腔內的積聚。特征是白天程度輕，早晨重，臨睡前出現陣發性咳嗽或排痰。

　　咳痰：夜間副交感神經相對興奮，支氣管分泌物增多，在支氣管腔內蓄積，晨起改變體位，痰液刺激氣管引起排痰。呈白色黏液或漿液泡沫狀，黏稠不易咳出，量不多，偶可帶血。

　　喘息：部分患者有喘息并伴有哮鳴音。早期無氣促現象，隨著病情發展，并發COPD或肺氣腫后，可伴有不同程度的氣短或呼吸困難，并逐漸加重。

　　【分型】1.單純型(咳嗽、咳痰，不伴有喘息)

　　2.喘息型(咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鳴音，其喘鳴在陣發性咳嗽時加劇，睡眠時明顯。)

　　【分期】1.急性發作期：一周內膿性或黏液膿性痰，量明顯增加，伴發熱等炎癥，或“咳”“痰”“喘”任一加劇。

　　2.慢性遷延期：不同程度的“咳”“痰”“喘”癥狀，遷延1個月以上者。

　　3.臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少量咳痰，保持2個月以上者。

　　X線可見兩下肺紋理增粗、紊亂，呈網狀或條索狀、斑點狀陰影，可無異常。

　　【診斷】主要根據病史和癥狀。凡有慢性或反復發作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發病至少持續3個月，并連續兩年或以上者，在排除其他心、肺疾患(如肺結核、塵肺、支氣管哮喘、支擴、肺癌、心臟病等)后，診斷即可成立。如每年持續不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(如X線、呼吸功能等)，亦可診斷為慢性支氣管炎。

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